SPACE NET 入会申込・資料請求フォーム 

ご希望内容  

※ご入会の方は 約 款 に同意していただく必要があります。

お  名  前  
フ リ ガ ナ   ※全角カタカナでご記入ください。
生 年 月 日 ※例 96/12/12
性     別  
郵 便 番 号 
住      所 
電 話 番 号 
FAX番号    
紹 介 者   

現在ご利用のプロバイダ名
メールアドレス(半角)    
※他のプロバイダに加入されている場合のみ

勤務先・学 校  
勤務先・学校住所

ご使用コンピューター
ご使用モデム(TA) 

以下は入会(追加メール)申し込みの方のみご記入ください。

第一希望ID 第二希望ID 第三希望ID
パスワード 

※半角英数字8文字以内で、頭文字は半角英文字でお願いします。
  例 "tanaka" ←○  "25ken" ←×
※ID、パスワードに関しては、お客様のご希望にそえない場合もあります。
※お客様IDがお客様のメールアカウントになります。
  例 IDが"tanaka"の場合 E-mail:tanaka@space.ne.jp
支払い方法  

※振込(郵送)先はこちらをご覧下さい


以下はクレジットカード(VISA,Master)でお支払いの方のみご記入下さい。

カード所有者   (ご署名欄のお名前)
カード有効期限 ※例 99/07

カード会員番号は送信されません。
 入力後にこのページを印刷してFAXするか、電話でお知らせ下さい。


カード会員番号 

 電話番号  0568-41-3030(月〜金10:00〜19:00、土10:00〜17:00 日祝休)留守電あり
 FAX番号  0568-41-3031(24時間受付)

※クレジットカードの場合は分割払い(各種プラン月額:税込)となります。
※初回に登録料(1,050円:税込)+1〜2ヶ月分が引き落とされます。

※その他、詳しい料金表は こちら です。



記入間違い等がないか確認してください、よろしければ「送信する」を押してください。