SPACE NET 入会申込書  (FAX送信用)

平成  年  月  日

フリガナ 
 
性  別 □ 男  □ 
お名前 
 
生年月日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成
    年   月   日
住  所
  
 
電話番号 
 
FAX番号 
E-mail 
 
勤務先・学校 
ご使用コンピュータ 
 
ご使用モデム(TA) 
希望 ID 第一 □□□□□□□□  第三 □□□□□□□□
第二 □□□□□□□□
パスワード □□□□□□□□
*ID、パスワードは英子文字または数字で2〜8文字、最初の文字は英子文字
お支払い方法  □ 銀行振込(年額一括)  □ 現金書留(年額一括)
 □ 口座振替(年額一括)  □ 口座振替(分割払い)
 □ VISAカード(分割払い)  □ Masterカード(分割払い)
*クレジットカードをご利用になる場合は以下に必要事項をご記入下さい
カードご署名 
 
有効期限※例 99/07
カード会員No. □□□□-□□□□-□□□□-□□□□
連絡事項 振込先銀行 □ 東海   □ 大垣共立   その他(        )
 
 
 



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