| SPACE NET 入会申込書 （ＦＡＸ送信用） |
平成 年 月 日
| フリガナ | |
性 別 | □ 男 □ 女 |
| お名前 | | 生年月日 | □ 大正 □ 昭和 □ 平成
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年 月 日 |
| 住 所 | 〒 |
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| 電話番号 | |
ＦＡＸ番号 | |
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勤務先・学校 | ||
| ご使用コンピュータ | |
ご使用モデム(TA) | |
| 希望 ＩＤ | 第一 □□□□□□□□
第三 □□□□□□□□ 第二 □□□□□□□□ |
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| パスワード | □□□□□□□□ | ||
| ＊ＩＤ、パスワードは英子文字または数字で２〜８文字、最初の文字は英子文字 | |||
| お支払い方法 | □ 銀行振込（年額一括） | □ 現金書留（年額一括） | □ 口座振替（年額一括） | □ 口座振替（分割払い） |
| □ VISAカード（分割払い） | □ Masterカード（分割払い） | ||
| ＊クレジットカードをご利用になる場合は以下に必要事項をご記入下さい | |||
| カードご署名 | |
有効期限 | ※例 99/07 |
| カード会員No. | □□□□-□□□□-□□□□-□□□□ | ||
| 連絡事項 | 振込先銀行 □ 東海 □ 大垣共立
その他（ ） |
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